Adaptación y confiabilidad del instrumento Nutrition Environment Measures for stores (NEMS-S) para uso en zonas urbanas de Chile | BMC Salud Pública

Este trabajo constituye la primera versión de una herramienta para medir el ambiente alimentario en Chile, adaptada del NEMS-S original al contexto chileno, para evaluar la disponibilidad de alimentos. De igual manera, también se consideró el contexto alimentario y cultural del país.

NEMS-S es considerada una herramienta de auditoría ambiental, basada en la observación, cuya consistencia está determinada por la confiabilidad entre evaluadores, alcanzando altos rangos de confiabilidad en la mayoría de las versiones de NEMS-S, originales y adaptadas (Brasil, China, España y Canadá), que aclara que el protocolo de medición y los métodos de entrenamiento son suficientes para preparar a los entrevistadores en el proceso de recolección de datos con alta precisión. Para el NEMS-S original, el coeficiente kappa entre evaluadores varió de 0,83 a 1,00 [12]para la versión brasileña el coeficiente kappa varió de 0,69 a 1,00 y el ICC de 0,75 a 1,00 [14]. La versión actual de NEMS-S-CHILE mostró resultados como NEMS-CHINA [15]donde el índice kappa y el ICC fueron aceptables, variando de moderado a alto (0.42 a 1.00 para coeficiente kappa y 0.65 a 1.00 para ICC).

La confiabilidad interevaluadores de las medidas de disponibilidad, según los grupos de alimentos estudiados por niveles de procesamiento, fue alta en prácticamente todas las categorías evaluadas. Sin embargo, el Grupo 3 de alimentos procesados ​​presentó concordancia moderada en queso curado y frutos secos (0,42-0,43). Una situación similar se observó en otros instrumentos donde los empaques de los productos, la diversidad de etiquetas nutricionales y los descriptores saludables son ilegales, lo que dificulta la comprensión de estos alimentos. [15, 17, 36].

Al analizar la calidad de los alimentos a través de las características organolépticas, principalmente frutas y hortalizas, se requiere de personal capacitado para determinar parámetros sensoriales para la evaluación cualitativa de los productos. Además, en Chile, productos como frutas y verduras frescas se compran mayoritariamente en el mercado callejero. Las condiciones de venta son al aire libre y en habitación, lo que podría generar diferencias en la clasificación de calidad o frescura al limitar la elección de alimentos. Sin embargo, en este estudio, la mayoría de las frutas y verduras alcanzaron un alto porcentaje de acuerdo entre los encuestadores. La excepción es el aguacate (68,2%), ya que es un alimento cuya calidad es subjetiva y muy variable debido a la mecánica de daño, fricciones y pinchazos que afectan la calidad, oscurecimiento vascular, madurez de consumo y pudrición basal, que no siempre se reflejan en la apariencia externa de la fruta [37, 38]. En relación a los grupos 2, 3 y 4, a medida que aumenta el nivel de procesamiento, la disponibilidad de estos alimentos es mayor en los supermercados que en el mercadillo.

La diferencia de precio entre opciones saludables y regulares se ha estudiado con creciente atención en los últimos años. [39,40,41]. La disponibilidad de opciones saludables podría verse influenciada por el tipo de tienda, el tamaño y la ruralidad, y la versión saludable de los alimentos puede ser más costosa que la versión menos saludable o regular.

El enfoque diferenciador de este estudio se enmarca en la clasificación de los alimentos según el grado de procesamiento, dando relevancia en la asignación de puntaje a aquellos alimentos en estado natural o mínimamente procesados. Esto difiere de la versión original. [12] y otras versiones adaptadas [15,16,17]. En este caso, el foco está en la disponibilidad de opciones más saludables, priorizando la baja ingesta de calorías y grasas, en algunos casos con un alto grado de procesamiento industrial. En América Latina, los patrones alimentarios han cambiado drásticamente, sobre todo en los últimos años, influenciados por la apertura comercial a la inversión extranjera, sin regulación de mercado en muchos casos [25]. En Chile, la oferta de alimentos a consumidores cada vez más urbanos se caracteriza por una alta penetración de cadenas de supermercados, disminuyendo la compra en mercadillos [21]. Esto va acompañado de amplias campañas de comunicación y promoción alimentaria de alimentos procesados, altos en niveles de nutrientes críticos (azúcar, grasas y sal). De esta forma, en la región latinoamericana, Chile y México son los primeros consumidores de productos ultraprocesados, consumo que duplica al de otros países de la región como Brasil (donde ya se ha validado una adaptación del NEMS original). Por lo tanto, se requeriría una validación específica, incluyendo el nivel de procesamiento como clasificación.

Ese proceso ha llevado a un cambio en los patrones alimentarios de los países de bajos y medianos ingresos, donde el consumo de comidas preparadas a partir de alimentos sin procesar o mínimamente procesados ​​ha cambiado a productos ultraprocesados ​​con excesiva densidad calórica, alto contenido de azúcares libres, grasas no saludables y sal, así como bajo en fibra dietética. Desde esta perspectiva, la evidencia es clara al establecer el riesgo de consumir alimentos ultraprocesados ​​en el aumento de peso corporal y la aparición de enfermedades cardiovasculares, como señalan trabajos previos. [23, 27, 42].

Por lo tanto, determinar la disponibilidad de estos alimentos podría orientar la asociación entre acceso, disponibilidad y tendencias epidemiológicas, así como promover el avance de iniciativas de mejora para el diseño de ambientes alimentarios en la comunidad.

Se dictaron las leyes 20.606 y 20.869 de 2012 y 2015, respectivamente, sobre los componentes nutricionales de los alimentos y su publicidad. [44, 45]. Establece un adecuado etiquetado, el cual está regulado por el Reglamento Sanitario de Alimentos de Chile. Debe contener información clara; Por lo tanto, la población puede comprender fácilmente al menos en cuanto al contenido de energía, azúcar, sal y grasa. Establece la forma del etiquetado de advertencia de acuerdo a la ley: Es rotulando un símbolo octogonal con fondo blanco y negro, y dentro del texto “ALTA” seguida de “Grasas Saturadas”, “Sodio”, “Azúcares” o «Calorías». Por tanto, los alimentos sin etiquetado de advertencia siguen siendo productos ultraprocesados, es decir, se elaboran con menos azúcar o sal o grasas, pero mantienen sus fórmulas originales, caracterizadas por la incorporación de subproductos de otros ingredientes como almidones, proteínas concentrados, saborizantes, estabilizantes, colorantes y otros componentes. Este último también estaría asociado a la clasificación NOVA.

El etiquetado de advertencia se pensó como una estrategia para mejorar la selección, pero no es la solución a la epidemia de obesidad. Ya que los cambios en los patrones alimentarios deben ir acompañados de educación alimentaria y revalorización de la alimentación tradicional. Además, se deben desarrollar estrategias que faciliten el acceso a alimentos frescos a precios accesibles y garantizando modelos productivos locales.

Una limitación que ha traído la ley de etiquetado es que la industria ha modificado los ingredientes de los alimentos, para no llevar logos. Sin embargo, los efectos en la salud siguen siendo los atribuibles a los productos ultraprocesados, que además tienen un alto nivel de saciedad y bajo costo.

Finalmente, se han señalado las diferencias regionales en la disponibilidad y precios de los alimentos. [43]. Como documentos anteriores de adaptaciones de NEMS en otros países. [14, 15, 20], el área geográfica seleccionada corresponde a un sector metropolitano. En este caso, la ciudad de Concepción es una representación del comercio minorista y la realidad agroalimentaria de Chile. Dentro del perímetro comercial, donde se concentra gran parte del comercio, y se moviliza mucha gente, la alta fiabilidad obtenida en la aplicación del instrumento permite aplicarlo en diferentes realidades territoriales, y por tanto establecer diferencias en el entorno alimentario del consumidor según a la ubicación geográfica. Sin embargo, dado que el estudio actual se llevó a cabo solo en la región de Bio-Bio, se recomienda que más estudios analicen las diferencias entre las regiones chilenas.

Fortalezas y limitaciones

En cuanto a las fortalezas del estudio, los entrevistadores correspondieron a dietistas muy relacionados con la identificación de alimentos, variedades y determinación de calidad, lo que facilita la aplicación de este instrumento. Sin embargo, la formación adecuada podría traer las habilidades y competencias técnicas necesarias para la aplicación del instrumento, sin ser un profesional en la disciplina. Por otro lado, el instrumento podría aplicarse en supermercados y mercadillos dos veces el mismo día sin impedimentos. El análisis estadístico kappa para determinar la disponibilidad de un producto, y el ICC para determinar el nivel de concordancia entre las calificaciones de los evaluadores, permitieron incluir dentro del puntaje calidad, variedad y precio de los alimentos. Los resultados obtenidos con esta metodología permitieron contribuir a un instrumento más completo, para ser aplicado en tiendas de alimentación.

El estudio, sin embargo, también tiene varias limitaciones. En primer lugar, el instrumento fue validado en el área metropolitana de la Provincia de Concepción, pudiendo existir diferencias en el nivel socioeconómico y densidad poblacional, lo que podría influir en la disponibilidad de alimentos según el lugar. Además, se utilizó una muestra de conveniencia de supermercados y mercados callejeros para medir la adecuación y confiabilidad de NEMS-S-CHILE en esta etapa del proyecto.

En segundo lugar, la lista de alimentos estudiados según el nivel de procesamiento, puede variar dependiendo de la estacionalidad y distribución geográfica del país, lo que implica que algunos alimentos no están disponibles en todo el territorio nacional. Otra limitación de este trabajo es que los resultados no se pueden extrapolar a las tiendas de conveniencia o especialmente a los entornos de las tiendas de alimentos, ya que estos no se evaluaron en este proyecto, sin embargo, este trabajo proporciona una base para un trabajo de campo adicional. El presente estudio se realizó en una sola región de Chile, y no en regiones extremas; luego, no se evaluó la variabilidad en la disponibilidad y precios de los alimentos entre regiones, lo que constituye otra limitación a resolver en futuros estudios.

Finalmente, no fue posible calcular el kappa de calidad debido a la alta proporción de calidad aceptable y, en algunos casos, a la baja disponibilidad de alimentos presentes en las tiendas. Este último resultado puede estar influenciado por el día de abastecimiento de los distintos puntos de venta, condicionado a su disponibilidad todos los días. Sin embargo, la NEMS-S-CHILE se realizó de acuerdo a la Encuesta de Presupuesto Familiar, la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos 2011 y las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos de Chile, las cuales tienen representación a nivel nacional.